Стоп ОРВИ. Останови простуду!
Лекарства и витамины по алфавиту:

Хронический бронхит: симптомы, лечение, причины и осложнения

Внимание! Статья написана в академическом формате и может сложно восприниматься читателем, незнакомым с медицинскими терминами.

Диагноз хронический бронхит используется для обозначения диффузного непрерывно прогрессирующего инфекционно-воспалительного процесса, приводящего к атрофии и склерозу базальных слоев бронхиальной стенки, избыточной секреции слизи и затруднению дренажа бронхов. Это чрезвычайно распространенное заболевание, им страдает практически десятая часть всего взрослого населения.

Согласно статистическим наблюдениям ВОЗ, по частоте заболеваемости среди бронхолегочных патологий хронические формы бронхита опережает только бронхиальная астма. Подавляющая часть контингента больных хроническим бронхитом – мужчины старше сорока лет, заядлые курильщики всех возрастных групп и обоих полов, популяция пожилых людей в целом и труженики вредных, с превышением норм загрязненности воздуха, производственных циклов.

Бронхит хронического типа

По определению ВОЗ, ведущими симптомами заболевания являются кашель с мокротой и одышка. Диагностика у пациента с бронхитом хронического характера течения возможна только при наличии откашливания в течение 12 недель на протяжении 12 месяцев при общей продолжительности заболевания не менее двух лет.

Что приводит к хронизации процесса в бронхах

Как правило, возникновению хронических форм бронхита предшествует долговременное раздражение внутренней поверхности стенок бронхов чужеродными агентами. Постоянное микротравмирование приводит к изменениям в эпителиальном слое слизистых оболочек, облегчая доступ, проникновение и размножение в них патогенных микроорганизмов. Чаще всего травмирующими агентами становятся запыления воздуха промышленного и природного происхождения, его загрязнение продуктами горения, в том числе табакокурения.

Предрасполагающими условиями к хронизации течения бронхита считаются:

  • отягощенный частыми сезонными переохлаждениями, простудами, вирусными и бактериальными инфекциями респираторных путей анамнез больного;
  • наличие у пациента сопутствующих хронических гнойных и воспалительных очагов респираторного тракта;
  • отягощение наследственности семейной бронхолегочной патологией;
  • существенные отклонения в иммунных ответах организма.

ВАЖНО! Решающая роль в возникновении обострений и рецидивов заболевания принадлежит инфекционному фактору.

В качестве инициаторов активизации инфекционно-воспалительного процесса при хронических формах бронхита выступают вирусные инфекции – респираторно-синцитиальные, гриппозные и парагриппозные, риновирусы. Оказывая цитотоксическое воздействие и повреждая структурную целостность поверхностного эпителия бронхов, вирусы облегчают проникновение вглубь слизистой и размножение в ней патогенных бактерий – пневмококков и прочих стрептококков, моракселл, гемофильных бацилл Пфейффера.

Варианты и типы клинического развития болезни

При формировании варианта течения заболевания диффузный воспалительный процесс может распространяться либо преимущественно на крупные, либо на мелкие бронхиальные ветви, так называемые бронхиолы. В зависимости от локализации поражения, диагностируют, соответственно, проксимальную либо дистальную форму заболевания. Кроме того, различают типы хронического воспаления в бронхах, выделяют процессы первичного происхождения и вторичного, являющиеся следствием какой-либо другой патологии.

Альвеолы и бронхи

В зависимости от характера, секретируемого бронхами отделяемого заболевание может быть:

  • простым — катаром с не осложненным типом течения, для которого свойственны слизистый характер мокроты и отсутствие признаков обструкции;
  • гнойным – бронхитом, для которого характерна повышенная вязкость и зеленый цвет бронхиального отделяемого;
  • фибринозным – бронхитом, которому в качестве ведущего синдрома свойственна обструкция просвета бронхов высокоорганизованным фибринозным секретом;
  • геморрагическим – хроническим бронхитом, для которого характерно наличие в мокроте примеси крови.

Довольно часто в клинической практике встречаются пациенты с сочетанными формами течения хронических бронхитов, например гнойно-фибринозными, гнойно-геморрагическими.

Несвоевременное обращение пациентов в поликлинику, запоздалая диагностика, нерегулярная терапия и нерадивое отношение больных с хроническими формами бронхита к исполнению врачебных рекомендаций очень часто приводят к формированию осложнений:

  • острых вторичных пневмоний;
  • бронхиальной астмы;
  • хронической обструктивной болезни;
  • эмфизематозному перерождению легочной ткани – эмфиземе;
  • дыхательной недостаточности;
  • развитию легочного сердца;
  • присоединению к легочной сердечной недостаточности;
  • кровохарканью.

Осложненные формы хронического воспаления бронхов – это более тяжелые клинические стадии заболевания, дополненные новыми, сугубо негативными, симптомами, более резистентные к лечению, чреватые крайне тяжелым прогнозом и угрозой смерти.

Схема заболевания легких

Особенности течения заболевания

Для хронического течения бронхита типично постепенно, исподволь развивающееся начало и медленно прогрессирующее течение с чередованием стадий обострений и ремиссий. Пациенты, как правило, не могут назвать момент, давший старт недугу, ведь в период становления болезни ремиссии довольно продолжительны, а обострения редки. Они проявляются лишь в межсезонье, в связи с непогодой, не чаще двух раз за год.

Во время ремиссий больные хроническими формами бронхита чувствуют себя хорошо, у них отсутствуют жалобы, и на протяжении многих лет они сохраняют изначальную степень трудоспособности. Начало заболевания у таких пациентов ассоциируется либо с периодом учащения обострений, либо с моментом появления осложнений, когда к типичным проявлениям болезни, кашлю и отделению мокроты, присоединяются симптомы, свидетельствующие о развитии пневмосклероза и эмфиземы, — одышка и астматический синдром.

К этому времени больным все настойчивее и отчетливее напоминают о себе клинические знаки хронической гипоксии и интоксикации, они приобретают более выраженный и стойкий характер. У больных появляются ощущение постоянной слабости и быстрой утомляемости, учащаются эпизоды потливости и субфебрилитета, нарастает одышка, снижается работоспособность, становится актуальной проблема их профессиональной пригодности.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма конкретного пациента и наличия внешних отягощающих факторов хронический бронхит протекает либо благоприятно, с редкими, хорошо поддающимися лечению, обострениями и продолжительными стойкими ремиссиями, либо непрерывно рецидивируя, с тяжелыми продолжительными, устойчивыми к терапии, фазами обострений и короткими светлыми промежутками.

Клиника хронического бронхита

Одним из факторов патогенеза хронической формы воспаления бронхов является их секреторная гиперфункция. Именно она становится причиной увеличения у пациентов количества мокроты, изменения ее состава и повышения степени вязкости. Избыток слизи в сочетании с недостаточностью эвакуаторной функции реснитчатого эпителия приводит к скоплению и задержке мокроты в просвете бронхов.

Естественным физиологическим механизмом, компенсирующим ущербность самостоятельного очищения дыхательных путей, является кашлевой рефлекс. Поэтому наиболее типичными для клинической картины хронического бронхита становятся жалобы на кашель и отделение мокроты. В период становления болезни они беспокоят пациента только при обострении. Последующее утяжеление течения бронхита превращает их в постоянных спутников больного на протяжении всей жизни, а предельное усугубление обычно свидетельствует о начале очередного обострения.

Кашель

Кашель – основной и наиболее типичный клинический признак бронхита. При простой, катаральной, форме хронического бронхита, в самом начале заболевания, больные жалуются на сухой кашель, так называемое покашливание. Они очень скоро привыкают к нему и не обращают на этот симптом внимания, поскольку субъективно он переносится достаточно легко. Подобный кашель, при стабильном течении бронхита, может продолжаться у пациентов на протяжении десятков лет, несколько усиливаясь в период межсезонья.

По мере прогрессирования тяжести заболевания кашель трансформируется в малопродуктивную форму. Пациент жалуется на его ежедневное появление по утрам в виде приступов, завершающихся выделением умеренного количества бронхиального секрета, — так называемых утренних туалетов бронхов. Затем подобные эпизоды возникают все чаще на протяжении суток, в том числе и в ночное время.

Кашель при бронхите

В случае дальнейшего усугубления тяжести течения болезни малопродуктивный кашель утрачивает приступообразный и приобретает постоянный характер. При этом суточный объем бронхиального секрета увеличивается, и отхаркивание мокроты больные катаральной формой хронического бронхита осуществляют без особого труда. Для очищения дыхательных путей им достаточно всего двух-трех кашлевых усилий.

Пациентам с бронхиальной обструкцией для откашливания свойственной этому типу течения заболевания вязкой мокроты необходимо приложить огромные усилия. Для них типичными являются мучительные приступы надсадного малопродуктивного кашля, порой переходящие в приступы удушья с укороченным вдохом и затрудненным, значительно удлиненным, озвученным выдохом. На высоте приступа, при наличии экспираторной несостоятельности на уровне трахеи и ближайших к бифуркации бронхов, кашель становится лающим.

Отделение мокроты

Для хронического течения бронхита свойственно существенное изменение реологических характеристик мокроты – снижение ее эластичности, увеличение вязкости и адгезивности, то есть способности сцепления с бронхиальной стенкой и, следственно, нарушение ее экспекторации – возможности свободного выведения из дыхательных путей. Характер отделяемой мокроты позволяет предположить наличие у больного определенного типа заболевания.

Отхаркивание – жалоба, абсолютно типичная больных с хроническими формами бронхита. Для начальных этапов течения хронических форм катаральных бронхитов свойственно свободное, незатрудненное, отделение скудного количества светлой слизисто-водянистой, относительно прозрачной, мокроты в утреннее время либо после физической нагрузки. В некоторых случаях она приобретает серую либо черную окраску из-за угольных, пылевых или гаревых включений.

В случае активизации инфекции бронхиальный секрет приобретает слизисто-гнойный и чисто гнойный характер, достигает предельной вязкости и меняет цвет, становясь желтым либо зеленым. Для обструктивных форм заболевания характерна трудноотделяемая предельно густая слизистая мокрота. В некоторых случаях ее вязкость повышается настолько, что в бронхиальном отделяемом обнаруживаются фиброзные тяжи, так называемые слепки с просветов бронхов.

Для выраженных обострений хронических форм бронхита свойственно увеличение объема выделяемой мокроты. Во время ремиссий больные выделяют не более 100 мл бронхиального секрета в день, при активизации воспалительного процесса, при его гнойном развитии, при формировании бронхоэктазов объем выделяемой мокроты предельно увеличивается.

Результаты объективного обследования пациента

Осмотр больного специалистом, прежде всего, выявляет бледность кожных покровов, различную степень выраженности акроцианоза. Могут меняться форма грудной клетки, сглаживаться надключичные ямки и межреберные промежутки. Подобные симптомы бросаются в глаза при осмотре больных с эмфиземой легких. Перкуссия подтверждает наличие эмфизематозного поражения легких коробочным тоном, диффузного пневмосклероза – его притуплением. Использование аускультативного метода для диагностики хронических форм бронхита требует специальных навыков и большого практического опыта.

Каждая из форм, стадий и степеней заболевания дает сугубо специфичную картину. Над легкими может выслушиваться как ослабленное, ватное, так и усиленное, жесткое, дыхание, сухие и влажные хрипы различного калибра. При поражении бронхов большего и среднего калибров хрипы можно выслушать только при кашле, при поражении бронхиол они присутствуют в легких постоянно. Наличие в просвете бронха густого секрета дает о себе знать жужжащими и свистящими сухими хрипами. Застой более жидкой мокроты проявляется влажными хрипами, крупно- и среднекалиберными, их количество, как правило, увеличивается во время обострения.

По мере усугубления тяжести течения хронического бронхита появляется такой симптом, как одышка. Ее появление в начальной стадии заболевания свидетельствует о наличии тяжелого сопутствующего заболевания. При катаральных формах она имеет смешанный характер, при обструктивных – экспираторный. В стадии активизации воспалительного процесса у больных может появляться бронхоспастический синдром, как правило, его приступы возникают в результате физического перенапряжения, на высоте кашлевого приступа, при вдыхании холодного воздуха.

Затрудненное дыхание при бронхите

Дополнительные методы диагностики

Классическую триаду симптомов в составе кашля, отделения мокроты и одышки на фоне более или менее выраженных признаков гипоксии и интоксикации можно наблюдать при множестве заболеваний. Окончательная диагностика хронической формы бронхита требует подтверждения выявленных анамнестических и объективных данных результатами лабораторных и инструментальных методов исследования:

  • общих и биохимических анализов крови;
  • макроскопических, цитологических, биохимических анализов и бактпосевов мокроты;
  • Rg-графических снимков бронхов и легочных полей;
  • бронхоскопических процедур;
  • определения функциональной состоятельности дыхательной системы при помощи пневмотахометрического и спирографического способов.

При затруднениях в сборе мокроты проводится бронхоальвеолярный лаваж. Полученные пробы промывных вод бронхов подвергают необходимым исследованиям. Пациентам с манифестирующей дыхательной недостаточностью показаны исследования КОС и газового состава крови.

Назначенные в период обострения исследования формулы белой крови обнаруживают наличие умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево до палочкоядерных форм. Биохимические анализы крови выявляют незначительные изменения показателей активности воспалительных процессов – сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, C-реактивных белков. Макроскопия бронхиального отделяемого уточняет его характер и реологические показатели, микроскопия выявляет нейтрофильный лейкозитоз.

На Rg-снимках обнаруживаются признаки деформации и усиления рисунка легочных полей, эмфизематозные затемнения. Процедура бронхоскопии позволяет определиться с характером и степенью активности бронхиального воспаления. Бронхография дает полное представление об архитектонике бронхиальных ветвей, исключает бронхоэктатические образования. Спирография у пациентов с хроническими формами бронхита уточняет степень изменения ЖЕЛ, МОД, у больных с явной обструкцией – значения ФЖЕЛ и МВЛ. Проведение больным пневмотахографического исследования выявляет функциональную несостоятельность выдоха – снижение его объема и скорости.

Спирография

Основные цели и принципы лечения

Курс терапевтических мероприятий при лечении обострений хронических форм бронхита, как у взрослых, так и детей, должен назначаться квалифицированным специалистом и проходить под его контролем. Комплекс лекарственных средств и вспомогательных процедур должен оптимально соответствовать особенностям течения болезни и индивидуальным характеристикам организма пациента. Максимально эффективной при лечении хронических форм бронхита считается терапевтическая схема, сочетающая назначение препаратов этиотропной, то есть противомикробной, и патогенетической направленности с применением симптоматических средств.

Нацеленный на полное выздоровление пациента с хронической формой бронхита курс терапевтических мероприятий должен обеспечить максимально эффективное решение следующих задач:

  • ликвидацию проявлений диффузного инфекционно-воспалительного процесса;
  • полное восстановление секреторной и газотранспортной способности бронхов;
  • возобновление функций тканевого и общего иммунитетов;
  • повышение резистентности дыхательного аппарата больного к нагрузкам;
  • оптимизацию показателей его трудоспособности;
  • максимализацию продолжительности, стойкости и качества ремиссий.

Бороться с обострением хронической формы бронхита без активного и осознанного соучастия самого пациента невозможно. Лечебный процесс требует от больного серьезного отношения — выполнения всех назначений, медикаментозных и физиотерапевтических, соблюдения вначале постельного, затем щадящего, режимов, диетических ограничений, рекомендаций по жидкостной нагрузке.

Антибиотикотерапия

В назначении антибактериальных препаратов пациенты нуждаются только в периоде обострения болезни, при максимальной активизации хронического инфекционно-воспалительного процесса в стенках бронхов и перибронхиальных тканях. Выбор и назначение противомикробного средства – исключительная прерогатива квалифицированного специалиста. Они напрямую зависят от результатов индивидуальных бактериологических исследований бронхиального секрета больных, в частности, от чувствительности к АБП выявленной в нем патогенной микрофлоры.

Осуществляют антибиотикотерапию посредством непрерывных, продолжительностью от 3-х до 14-ти суток, курсов синтетических и полусинтетических, наиболее эффективных по отношению к заболеваниям дыхательных путей, групп антибактериальных средств:

  • пенициллинов – Амоксициллина, Амоксиклава, Аугментина;
  • цефалоспоринов – Цефаклора, Цефтриаксона, Офлоксацина;
  • фторхинолонов – Левофлоксацина, Ципрофлоксацина, Моксифлоксацина;
  • макролидов – Кларитромицина, Азитромицина, Сумамеда.

Антибиотики при бронхите

Назначение антибиотика больному проводится только при полном отсутствии у него противопоказаний к использованию препарата. Результаты нежелательного побочного воздействия антибиотикотерапии в виде подавления популяции полезных кишечных бактерий нейтрализуются приемом пробиотических препаратов – Бифиформа, Лактовита, Линекса.

Симптоматическая терапия

Использование в лечении хронических форм бронхита в качестве симптоматических средств при сухом, мало- и непродуктивном типах кашля отхаркивающих лекарственных средств обеспечивает решение следующих клинических задач:

  • снижения степени вязкости и адгезивности мокроты;
  • повышения активности клеток секретирующего и реснитчатого эпителия;
  • облегчения эвакуации мокроты;
  • обеспечения эффективности дренажа ветвей бронхов;
  • удаления из них патогенных микроорганизмов;
  • нормализации процессов газообмена.

Механизм воздействия отхаркивающих препаратов на состояние слизистых оболочек бронхов может быть прямым и непрямым.

Откашливающими средствами I типа прямое влияние на реологические свойства мокроты оказывается:

  • средствами резорбтивного механизма воздействия — натриевой либо калиевой солями йода, хлоридом аммония, экстрактами чабреца, эвкалипта, аниса;
  • препаратами секретолитического механизма воздействия – муколитиками Ацетилцистеином (Мукосольвином, АЦЦ, Ацецексом, Ваденом), Карбоцистеином (Флюидеком, Мукосолом) и N-ацетилцистеином (Флуимуцилом);
  • мукорегуляторами Бромгексином (Бисольвоном, Флегамином, Бронхогексом, Солвином) и Амброксолом (Анавиксом, Лазолваном, Флавамедом, Халиксолом, Амбросаном).

Всасываясь из желудка, резорбтивные средства током крови доставляются к бронхам. Попадая в слизистые оболочки, они непосредственным образом влияют на продуцирующие и реснитчатые клетки бронхиального эпителия, стимулируя выделение ими жидкого секрета и его выведение.

Муколитикам свойственно влиять непосредственно на структурную целостность мокроты. Расщепляя скрепляющие ее длинные полимерные цепи, они снижают густоту и вязкость бронхиальной слизи. Показаниями к их использованию являются хронические формы бронхита, сопровождающиеся непродуктивным откашливанием, наличием обструктивного синдрома и наличием густых гнойных масс.

Отхаркивающие препараты
Препараты для отхождения мокроты

Превосходство Амброксола и Бромгексина состоит в самодостаточности их откашливающего действия. Являясь синтетическими аналогами природного отхаркивающего средства визицина, продукта вечнозеленого кустарника васики, они разжижают мокроту одновременно двумя вышеописанными способами.

Откашливающие средства II типа обладают опосредованным, непрямым, а именно рефлекторным, механизмом воздействия на клетки бронхиального эпителия. К ним относят лекарственные средства природного происхождения – препараты термопсиса, аниса и солодки, душицы, ипекакуаны, алтея и мать-и-мачехи, шалфея, сосновых почек и лазурной синюхи. При приеме внутрь, они вызывают раздражение рецепторов стенки желудка. В ответ на этот сигнал происходит непроизвольное рефлекторное повышение секреторной активности продуцирующего слизь бронхиального эпителия.

В результате, обильно выделенный секрет разжижает густую вязкую мокроту и способствует ее отделению от стенок бронхов. Одновременно на раздражитель усилением моторики ресничек, способствующих эвакуации слизи наружу, реагируют мерцательные эпителиальные клетки. Повышение их двигательной активности ускоряет выведение уже разжиженной мокроты. Больной избавляется от мучительных приступов, откашливание осуществляется легко и свободно.

При наличии бронхоспазма больным показан прием бронхолитиков. В клинической практике наиболее востребовано назначение пролонгированных метилксантинов Теопэка, Теотарда, Теобиолонга, антихолинэргических средств, например, Атровента, Тровентола, комбинированных препаратов, например, Беродуала.

Патогенетическая терапия

Основными направлениями патогенетического лечения хронических форм бронхита являются:

  • ограничение распространенности зоны воспаления;
  • восстановление тканевого и общего иммунитетов;
  • повышение эффективности газотранспортной функции бронхов.

Больным с затяжными обострениями, с часто рецидивирующими и гнойными формами хронических бронхитов в качестве иммунокорректирующей терапии назначаются трехдневные курсы подкожного введения Т-активина или тималина в дозе 100 мг. С аналогичной целью у таких пациентов целесообразно применение Рибомунила, Бронховаксона либо Бронхомунала.

В качестве противовоспалительной терапии используется курсовое применение Фенспирида либо Эреспала. Препарат назначается внутрь в дозе 80 мг дважды в день на протяжении 2-3-х недель. Кроме противовоспалительного, средство оказывает антибронхоспастическое воздействие, тем самым способствуя восстановлению проходимости бронхов и вентиляции легких. Закрепить полученный положительный эффект помогает параллельное назначение курсов оксигенотерапии, дыхательной гимнастики и ингаляций.

Наибольшей эффективностью обладает ингаляционное введение лекарственных средств посредством небулайзера. Процедуры, улучшая отхождение мокроты, способствуют очищению бронхов. Их назначают курсом продолжительностью в 7-10 дней, дважды в день. Для проведения процедур используют физиологический и рингеровский растворы, минеральную воду. Лекарственный препарат для небулайзертерапии назначается только лечащим врачом.

Профилактика обострений заболевания

Непременными условиями полного выздоровления пациентов с хроническими формами бронхита являются отказ от вредных привычек и приверженность здоровому и, насколько возможно, активному образу жизни с постепенным закаливанием организма. Больные обязаны навсегда избавиться от пристрастия к табакокурению и употреблению алкоголя.ИРС-19 для взрослых и детей

Бесспорными условиями оздоровления являются необходимость полноценного питания и восполнения дефицита витаминов, достаточного пребывания на свежем воздухе, проветривания и поддержания чистоты жилища посредством регулярных влажных уборок. Осуществление программы закаливания должно проводиться постепенно, последовательно и только во время стойкого улучшения состояния пациента.

Профилактика частых обострений бронхита включает лекарственную санацию очагов инфекции, фармакологическое воздействие на иммунную систему, например, курсовым применением Имунорикса и ИРС-19 (аэрозоль), санаторно-куротную терапию в условиях сухой степной полосы.

Пациентам со средними и тяжелыми формами бронхита показана ежедневная дыхательная гимнастика в сочетании с паровыми ингаляциями. Для их проведения больным рекомендуется приобретение небулайзеров, недорогие бытовые модели которых имеются в ассортименте практически любой аптеки. Кроме этого, для подобных пациентов обязательна постоянная медикаментозная поддержка, улучшающая лаваж бронхов, снижающая легочную гипертензию и правожелудочковую недостаточность.

Берут ли в армию с хроническим бронхитом

Хронические формы бронхита сопровождают больного на протяжении всей его жизни. Тяжесть обострений, степень выраженности осложнений, продолжительность и стабильность ремиссий находится в прямой зависимости от бережного отношения человека к своему здоровью, которое условия воинской службы делают невыполнимым. Переохлаждения, стрессовое и физическое перенапряжение противопоказаны больным с хроническими формами бронхита. Их регулярное воздействие приводит к прогрессированию и усугублению тяжести течения заболевания.

Полноценное выполнение воинских обязанностей для больных с выраженными формами хронического бронхита невозможно. Поэтому при наличии в медкарте призывника соответствующего диагноза комиссия военкомата рассматривает вопрос о его отсрочке, списании в запас либо полного снятия с воинского учета. Даже при наличии единичной констатации диагноза в амбулаторной карте юноша направляется на дополнительное обследование, результаты которого оформляются в виде акта установленной законом формы. Этот документ предъявляется в медицинскую комиссию военкомата, именно он является основанием для освобождения от призыва.

Критериями, влияющими на решение относительно призывников с хроническими формами бронхита, являются:

  • продолжительность заболевания не менее 2-х лет;
  • наличие явной недостаточности дыхания;
  • выявление обструктивных изменений не ниже средней степени.

Комиссия полностью освобождает от призыва больных, имеющих II и III степени ДН. Пациенты с I степенью ДН ограниченно годны к армейской службе.

Рейтинг автора
0
Автор статьи
Чижова Оксана Андреевна
Терапевт, Пульмонолог.
Занимается лечением больных терапевтического профиля, включая такие заболевания органов дыхания, как хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, пневмония, интерстициальные заболевания легких.
Стаж 11 лет.
Написано статей
31
Adblock detector